Crise des opioïdes

La crise des opioïdes est traitée dans l'épisode Double Blind (s2e15) diffusé le 25 février 2020.

La crise des opioïdes aux États-Unis n’est pas un mirage : près de 50 000 personnes meurent chaque année d’une overdose d’opioïdes depuis 2015. Enfin prise en charge par le gouvernement fédéral, cette crise pourrait aussi être une occasion historique pour la réduction des risques.

En quelques chiffres : Depuis 1999, près de 400 000 personnes sont décédées aux Etats-Unis suite à une overdose d’opioïdes. Depuis l’an 2000, le nombre de décès par overdose  a plus que quadruplé.

En quelques étapes :

L’augmentation du nombre de décès par overdose d’opioïdes s’est faite en trois étapes successives.

- les décès liés aux opioïdes prescrits (opioïdes semi-synthétiques et méthadone) se sont accrus à partir de 1999, dans un contexte d’augmentation du nombre de leur prescription.
- à partir de 2010  ce sont les décès par overdoses liées à l’usage d’héroïne qui ont dramatiquement augmenté.
- enfin, depuis 2013 net accroissement du nombre de morts liées aux opioïdes synthétiques, en particulier le fentanyl.

Reste qu’il n’est pas toujours simple, dans le cas d’une overdose, de désigner un seul produit responsable : l’héroïne et la cocaïne notamment sont souvent mises en cause dans leur combinaison avec le fentanyl.

Origines de la «crise des opioïdes» :

L'explosion du nombre de prescriptions d’opioïdes depuis la fin des années 1990 explique en parti ce phénomène. En 2016, on estime le nombre de prescriptions d’opioïdes à 214 millions, soit plus de 66,5 prescriptions pour 100 habitants. Entre 9,6 et 11,5 millions de personnes (soit entre 3 et 4% de la population) auraient une prescription d’opioïdes de longue durée. Par ailleurs, le nombre de personnes ayant un trouble de l’usage des opioïdes est estimé à 2,1 millions, soit environ 1% de la population.

Ajoutez à cela les campagnes publicitaires agressives des compagnies pharmaceutiques à la fin des années 1990 qui ont accompagné la mise sur le marché de nouveaux analgésiques opioïdes. Le cas le plus exemplaire et le mieux renseigné est celui de l’OxyContin (une version de l’oxycodone), mis sur le marché en 1995 par la société Purdue Pharma. Celle-ci l’a présenté comme plus sûr et moins addictif que les autres opioïdes.

Les compagnies pharmaceutique mises en cause :

Prenons comme exemple les stratégies commerciales de Purdue Pharma qui ont été l’objet de nombreuses critiques et dont les procédures judiciaires à leur encontre ne se sont pas fait attendre. En 2007, la société a dû accepter un accord avec le gouvernement fédéral et payer plus de 630 millions de dollars pour publicité trompeuse à propos de l’OxyContin. Depuis plusieurs années, la compagnie est fréquemment désignée comme ayant directement contribué à la crise des opioïdes. Aujourd’hui, elle fait face à près de 2 000 poursuites d’anciens patients et d’organisations de malades et elle se prépare à se mettre en faillite.

Plusieurs médicaments sont pointés du doigt particulièrement le fentanyl car il est fréquemment mis en cause dans l’augmentation du nombre de décès par overdose (même si la meth et la cocaïne n’y sont pas totalement étrangers). Prescrit sous divers noms (Actiq, Fentora ou Durogesic) c’est un analgésique et un anesthésiant dont le pouvoir analgésiant est réputé cent fois plus puissant que celui de la morphine et cinquante fois plus que celui de l’héroïne. Si sa prescription fait l’objet d’une surveillance spécifique, l’offre illégale de fentanyl comme d’autres opioïdes de synthèse s’est accrue. Ces produits sont désormais disponibles sous diverses formes (poudre, comprimés, gélules, liquides, pulvérisateurs nasaux, etc.). L’augmentation des possibilités d’approvisionnement en fentanyl et autres opioïdes de synthèse sur le marché illégal s’explique par leur teneur en principe actif très élevée qui les rend extrêmement rentables pour les trafiquants (qui les importent pour l’essentiel de Chine) et qui en plus sont facilement transportable et en toute discrétion .

Les réponses sanitaires et politiques :

À partir du milieu des années 2010, les pouvoirs politiques ont réagi par une série de mesures visant d’abord à réduire la prescription d’opioïdes. Ainsi, en mars 2016, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), qui forment l’agence fédérale de protection de la santé publique, ont recommandé d’envisager des alternatives (notamment l’ibuprofène) pour les patients souffrant de douleurs chroniques.

L’année 2017 a été importante, puisque marquée par la déclaration par le département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis de la «crise des opioïdes» comme une urgence sanitaire. En mars 2017, Donald Trumps à mis en place une commission pour lutter contre ce fléau. Celle-ci  a reconnu la plus grande efficacité des traitements de substitution comparée au simple sevrage et a émis 56 recommandations, notamment le développement de l’offre de traitements pour les usagers plutôt que les condamnations pénales. Au niveau fédéral, un budget de 6 milliards de dollars a été alloué en février 2018 à la «crise des opioïdes».

Plusieurs États ont fait de cette «crise» une urgence sanitaire et ont adopté des politiques de réduction des risques, notamment en offrant un meilleur accès à la naloxone (un antagoniste utilisé en cas d’overdose à un opioïde) pour les usagers d’opioïdes. En avril 2018, le ministre de la Santé, dont la dernière recommandation datait d’il y a dix ans, a émis une recommandation en faveur de la distribution de ce produit.

Traitements de substitution aux opiacés et marché des cures :

La doctrine en matière d’arrêt de consommation de produits stupéfiants est encore largement celle du sevrage sans traitements médicamenteux – ce qui explique le succès des groupes de Narcotics Anonymous (l’équivalent pour les produits stupéfiants des Alcooliques anonymes).

À l’échelle nationale, moins de programmes de désintoxication aux opiacés proposeraient des traitements de substitution, comme la méthadone et la buprénorphine. Un problème se pose cependant car dans un rapport de 2017, il est indiqué que dans 47% des comtés et dans 72% des comtés ruraux, aucun médecin ne peut prescrire de la buprénorphine : pour pouvoir délivrer des traitements de substitution, il faut obtenir une homologation et les règles fédérales, d’État et locales en la matière, sont nombreuses et complexes.

En France :

En 2019, 90 médecins médecins français tirent la sonnette d’alarme "La France pourrait à son tour encourir le risque d'une crise sanitaire. Il est urgent d'agir", écrivent-ils. "Douze millions de Français utilisent des médicaments opiacés, sans être alertés sur leur potentiel addictif et sur les risques d'overdose".

En 2017, l’antalgique opioïde le plus consommé en France était le tramadol, suivi de la codéine en association et de la poudre d’opium associée au paracétamol. Viennent ensuite la morphine, premier antalgique opioïde fort, l’oxycodone, à présent pratiquement autant consommé que la morphine, puis le fentanyl transdermique et transmuqueux à action rapide. Depuis 2006, la prescription d’opioïdes forts a augmenté d’environ 150% (l’oxycodone marque l’augmentation la plus importante).

Résultat : le nombre d’hospitalisations liées à la consommation d’antalgiques opioïdes obtenus sur prescription médicale a augmenté de 167% entre 2000 et 2017, passant de 15 à 40 hospitalisations pour un million d’habitants. Le nombre de décès liés à la consommation d’opioïdes a augmenté de 146%, entre 2000 et 2015, avec au moins 4 décès par semaine.

"Il existe pourtant un antidote, à base de naloxone, que la personne concernée ou son entourage peuvent administrer 'facilement'. Mais il est réservé aux acteurs du soin en addictologie, sans diffusion ni information large aux différents acteurs de la santé", indiquent les spécialistes. Ils proposent trois mesures urgentes : étendre l'accès au naloxone, continuer de décloisonner le monde de l'addictologie et impulser une vaste campagne de prévention.

Doit-on craindre une crise des opioïdes en France ? :

La prescription et de la délivrance des antalgiques opioïdes  demeurent plus strictes que celles de nos voisins européens ou d’Amérique du Nord. Nous pouvons également compter sur un maillage territorial de structures douleur chronique - 243 structures pluriprofessionnelles labellisées en 2019 - unique à travers le monde et qui permet le suivi de 400.000 patients douloureux chroniques. Nos pharmaciens sont également attentifs à la délivrance. La réponse est donc normalement non mais la vigilance est de rigueur.

Et dans les autres pays ? :

Source "la crise de opioïdes"
Source "Etats-Unis: les grands laboratoires en procès pour la crise des opiacés"
Source "Crise des opioïdes : les médecins français tirent la sonnette d'alarme"
Source "Doit-on craindre une crise des opioïdes en France ?"
Source "Crise des opiacés : trois questions sur cette addiction qui fait des ravages"